Implant: Các phương pháp phẫu thuật cấy ghép implant

1- Phương pháp kinh điển của Brånemark
Brånemark và cộng sự đã đưa ra các nguyên tắc và phương pháp phẫu thuật từ hơn 30 năm trước, song vẫn còn nguyên giá trị đến ngày nay. Brånemark đã mô tả kỹ thuật một cách chi tiết, từ chuẩn bị BN, vùng phẫu thuật đến giai đoạn thực hiện phục hình trên implant. Ba nguyên tắc chính để đạt được thành công trong sự tích hợp xương của implant đó là: phẫu thuật không sang chấn, cố định implant trong suốt thời gian lành thương và kiểm soát tốt việc trì hoãn tải lực chức năng. Phương pháp phẫu thuật của Brånemark đưa ra trải qua 2 thì (2 giai đoạn):

- Giai đoạn phẫu thuật lần 1:
Kháng sinh trước phẫu thuật
Vô khuẩn vùng phẫu thuật
Vạt niêm mạc màng xương toàn phần
Khoan xương không sang chấn: tốc độ mũi khoan <2000 rpm (vòng/phút), mũi khoan dẫn đường, bơm rửa dung dịch nước muối đẳng trương, dụng cụ kiểm tra hướng, độ sâu. Đối với vùng xương đặc: cần cẩn thận, khoan chậm, mũi khoan bén để tránh gây sinh nhiệt quá mức, đồng thời kèm tạo ren. Nhiệt sinh ra quá mức có thể gây tổn thương xương, giảm khả năng tích hợp xương và dẫn đến thất bại. Đối với vùng xương xốp, nên giảm đường kính mũi khoan so với đường kính implant (hình 1)








Hình 1: (a,b) Các mũi khoan dẫn đường. (c) Chốt kiểm tra hướng

Implant: Đánh giá khoảng mất răng hay vùng dự định đặt implant

1- Vùng thẩm mỹ

Ở các BN cười lộ nướu, việc điều trị implant sẽ khó khăn hơn. Nướu mỏng cũng gây ra nhiều thách thức hơn so với nướu dày

2- Đánh giá sóng hàm (sử dụng mẫu hàm nghiên cứu và phim)

Sự tiêu xương xảy ra nhanh sau khi nhổ răng. Kích thước ngoài-trong của ổ răng sẽ teo đi 60% chỉ trong vòng 6 tháng. Lượng xương còn lại sẽ quyết định đường kính và độ dài của implant dự định đặt

Đánh giá ban đầu có thể bằng cách sờ nắn và sử dụng phim thường quy (như phim toàn cảnh kết hợp phim quanh chóp). Sau đó cần thêm phim CBCT để đánh giá chi tiết hơn. Bao gồm các chân răng kế cận, kênh hàm dưới và các bó mạch thần kinh, ống mũi-khẩu và các bó mạch thần kinh, lỗ khẩu cái lớn và các bó mạch thần kinh, sàn mũi, xoang hàm..

- Phim X Quang

Phim toàn cảnh là phim chẩn đoán chuẩn, giúp đưa ra cái nhìn tổng quát. Thông thường, phim quanh chóp và phim cạnh cắn cũng hỗ trợ trong việc chẩn đoán và lên kế hoạch. Để đánh giá về số lượng và chất lượng xương có thể sử phim CT, CBCT


- Lượng xương (chiều cao, độ rộng, hình dạng)

Vị trí dự định đặt implant có thể còn răng thật hoặc không. Khi có kế hoạch nhổ răng, nên xem xét lượng xương bị mất, viêm nhiễm xung quanh và nguy cơ tổn thương xương ổ do nhổ răng. Kế hoạch điều trị cần đưa ra quyết định đặt implant tức thì ngay sau khi nhổ răng hoặc sau khi ổ răng lành thương.

Mức độ tiêu xương ổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau bao gồm: mức độ tổn thương xương ổ khi nhổ răng, sự tiêu xương do bệnh nha chu, BN có mang hàm tháo lắp hay không...Sự tiêu xương ổ diễn ra nhanh nhất trong 1 năm đầu sau khi nhổ răng. Theo ghi nhận của các tác giả, 6 tháng sau khi nhổ răng, mức độ tiêu xương từ 29-63% theo chiều ngang, và từ 11-22% theo chiều dọc.

Ở các vùng thẩm mỹ hay vùng chịu lực, nếu lượng xương không đủ thì cần phải thực hiện ghép xương hoặc lựa chọn implant một cách thận trọng sao cho phù hợp





- Mật độ hay chất lượng xương Mật độ hay chất lượng xương thường khó đánh giá rõ ràng trước khi phẫu thuật, mặc dù chúng ta có sự hỗ trợ của hình ảnh trên phim. Chất lượng xương được đánh giá tốt nhất bằng xúc giác của phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật. Mật độ xương khác nhau ở những vị trí khác nhau trong miệng, và nó có ảnh hưởng lớn đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật, loại implant, sự lành thương và thời gian tải lực. Lekholm và Zarb’s (1985) đã mô tả và phân loại xương hàm dựa trên độ dày của lớp xương vỏ, cấu trúc xốp của xương trung tâm và mức độ tiêu xương của sóng hàm (hình 1)













Hình 1: Phân loại xương theo Lekholm và Zarb’s (1985)
I: Xương đồng nhất (ví dụ vùng phía trước hàm dưới)
II: Lớp xương vỏ dày, xương trung tâm đặc (ví dụ vùng phía trước và sau hàm dưới)
III: Lớp xương vỏ mỏng, xương trung tâm đặc (ví dụ vùng phía trước hàm trên và phía sau hàm dưới)
IV: Lớp xương vỏ mỏng, xương trung tâm xốp ( ví dụ vùng phía sau hàm trên)

Implant: Một số nguyên tắc căn bản

1- Đường kính, số lượng và chiều dài implant

Nên chọn implant có đường kính 3-3,5mm (nhỏ) cho các răng cửa HD và răng cửa bên HT
Nên chọn implant có đường kính 4-4,5mm (vừa) cho các răng tiền cối, răng nanh, đôi khi RCL thứ nhất
Nên chọn implant có đường kính 5-6mm (lớn) cho các răng cối
2 implant cho 2 răng kề nhau, 2 hoặc 3 implant cho 3 răng kề nhau (lưu ý không đặt nhịp ở vị trí RCL thứ nhất và răng nanh)
Thông thường chiều dài implant từ 6-18mm, trung bình là 10mm

2- Một số chỉ dẫn cần lưu ý:
Nên sử dụng 1 implant cho 1 răng nếu có thể
Răng nanh và RCL thứ nhất là vị trí chìa khóa cho cầu răng nhiều đơn vị
Nên tránh liên kết răng tự nhiên với một hoặc nhiều implant, vì sự chuyển động của răng trong xương ổ khác với implant
Liên kết hai hoặc nhiều implant với nhau sẽ giúp phân tán lực tốt hơn so với để các implant riêng lẻ
Cần tránh nhịp vói đặc biệt với các trường hợp có thói quen cận chức năng. Một nhịp vói nhỏ có thể được chấp nhận (như là trường hợp implant răng nanh vói răng cửa bên). Đôi khi nhịp vói cũng cần được xem xét khi trong một số trường hợp việc phẫu thuật sẽ trở nên khó khăn nếu đặt nhiều implant
Sử dụng tối đa 2 nhịp (có kích thước của răng cối nhỏ) trên một cầu răng nâng đỡ ở implant ở hai đầu. Lưu ý sườn phục hình phải là vật liệu cứng chắc trong các trường hợp này
Phục hình cố định toàn hàm HD nên chia thành các đoạn (không nên làm liên tục) khi đặt implant cả vùng phía trước và sau
Tránh phục hồi nâng đỡ trên implant ở RCL thứ 2 trừ khi có điều kiện lý tưởng. Vì các răng này nằm ở vùng chịu lực cao nhất nhưng chất lượng xương thì lại thấp nhất

3- Một số tình huống lâm sàng


(1) PHCĐ một vài đơn vị riêng biệt

- Tỷ lệ thân răng/implant không tốt có nguy cơ sinh ra các moment lực về phía bên

- Xuất hiện một moment lực hoặc lực vói khi một implant đường kính nhỏ (3-4mm) nâng đỡ mão có kích thước lớn hơn (ví dụ như RCL)

(2) PHCĐ nhiều đơn vị

- Nên tránh các nhịp vói

- Nên sử dụng một implant nâng đỡ một răng

- Các răng cửa giữa, răng nanh, RCL thứ nhất là vị trí quan trọng

- Nên thực hiện phục hình bắt vít cho BN có tật nghiến răng

- Các răng kề nhau nên dính nhau để lực phân tán lên tất cả implant

(3) PHCĐ nhiều đơn vị trên implant và răng thật

Nếu kết hợp implant và răng thật để nâng đỡ một PHCĐ 3 đơn vị, do răng thật di chuyển nhiều hơn nên sẽ sinh ra các lực phía bên (hình 1), vì vậy kiểu phục hình này tương đương với việc một implant phải nâng đỡ hai nhịp vói. Trên lâm sàng, cần tránh kiểu phục hình dạng này trừ trường hợp ở BN lớn tuổi, các răng nanh và răng cối lớn cứng khớp. Theo nhiều tài liệu, kiểu PHCĐ này thường có tỷ lệ thành công thấp hơn PHCĐ nâng đỡ hoàn toàn trên implant hoặc hoàn toàn trên răng thật





Hình 1: Minh họa PHCĐ nâng đỡ trên implant và răng thật, loại này tương đương với một implant nâng đỡ hai nhịp vói

Làm gì khi không thể tiến tới chóp

Giới thiệu

Bài này mô tả chi tiết kỹ thuật nhằm giúp nha sĩ sử dụng dụng cụ nội nha để tiến tới chóp một cách an toàn khi điều trị tủy những ca khó. Phần nội nha lại xin phép không đề cập trong bài này

Sau khi đọc xong bài này, người đọc sẽ hiểu hơn về quy trình và việc sử dụng các dụng cụ một cách an toàn và hiệu quả khi làm sạch và tạo dạng.

Thông thường sau khi mở tủy, ở những ống tủy thẳng trâm tay thép không gỉ được sử dụng để đưa tới chóp, xác định chiều dài làm việc và tiến hành sửa soạn. Nhưng khi gặp phải những ống tủy cong, hẹp, dài, việc tiến tới chóp thường gặp trở ngại. Nha sĩ thường cho rằng do "canxi hóa", tuy nhiên những trở ngại này không phải là dấu hiệu của sự canxi hóa, mà đó có thể là sự cong đột ngột, sự phân chia, hoặc do ống tủy quá hẹp. Thật vậy, trên thực tế một ống tủy không thể còn rộng ở phần thân mà lại bị canxi hóa ở phần chóp, vì sự canxi hóa cũng giống như những bệnh lý tủy khác, tiến triển từ thân đến chóp

Tại giai đoạn đầu điều trị, trâm thường có thể bị kẹt vào thành ống tủy khiến nó không thể tiến tới chóp. Do đó việc tạo hình phần thân ống tủy ngay từ đầu sẽ giúp loại bỏ phần ngà cản trở cây trâm. Sau đó, chỉ còn phần đầu của cây trâm tiếp xúc với thành ống tủy (so với lúc đầu là cả cây trâm), và nó có thể tiến xuống thêm

Kiểm tra lỗ mở tủy

Bơm rửa và băng thuốc hệ thống ống tủy

Hai chất thường dùng để bơm rửa ống tủy trong nha khoa hiện nay là NaOCl và EDTA. Hình dưới đây cho thấy mức độ phổ biến của chúng





NaOCl

Theo y văn, NaOCl có thể được sử dụng ở nồng độ từ 0.5-6%, các nghiên cứu cũng chức minh được rằng nồng độ cao và thấp có hiệu quả như nhau trong việc làm giảm vi khuẩn bên trong hệ thống ống tủy nhưng khác nhau về khả tăng hòa tan mô, ở nồng độ cao khả năng hòa tan mô sẽ cao nhưng kèm theo đó khả năng gây độc cũng sẽ tăng lên. So với nồng độ, lượng NaOCl được sử dụng có vai trò quan trọng hơn, do đó có thể bơm rửa nhiều NaOCl để bù đắp cho việc sử dụng ở nồng độ thấp. Nên nhớ, NaOCl bị phân hủy rất nhanh, do đó cần bơm rửa thường xuyên ống tủy trong suốt quá trình sửa soạn.

NaOCl cần thời gian bao lâu để giết chết vi khuẩn? Câu hỏi này đã được nghiên cứu rất nhiều, một số chỉ ra rằng vi khuẩn sẽ bị chết sau 30 phút khi sử dụng NaOCl 0,5%, nếu nồng độ cao hơn thì khoảng 30 giây. Tất nhiên kết quả này còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác liên quan đến quá trình sửa soạn.

Về mặt lâm sàng, các tác giả đề nghị nên sử dụng NaOCl ở nồng độ từ 2.5-6% trong quá trình sửa soạn ống tủy.

Mở tủy và định vị đường vào ống tủy

Quy trình điều trị nội nha gồm 3 công việc chính: sửa soạn cơ - sinh học, kiểm soát vi khuẩn trong ống tủy và trám bít toàn bộ hệ thống ống tủy. Tuy nhiên, sẽ mất nhiều thời gian và 3 công việc trên có thể không đạt hiệu quả nếu như đường vào ống tủy không được sửa soạn hợp lý. Mục tiêu của công việc điều trị nội nha là tạo điều kiện để xảy ra cơ chế tự lành thương. Mở tủy đúng là chìa khóa để đi đến thành công của một case điều trị nội nha. Bài báo này nhằm giúp các nhà lâm sàng hiểu rõ hơn quy trình mở tủy và định vị đường vào ống tủy, từ đó giúp tăng hiệu quả điều trị. Một hệ thống phương pháp mở tủy và định vị lỗ tủy được trình bày trong bài này

Những khái niệm cơ bản

Tủy là một hệ thống liên tục từ điểm đầu là sừng tủy ở phía nhai và kết thúc là phần tủy chóp ở lỗ chóp. Để làm sạch toàn bộ phức hợp tủy, lỗ mở tủy phải đúng để có thể làm sạch phần tủy buồng, đồng thời tạo tiền đề để định vị lỗ vào ống tủy chân và làm sạch phần tủy chân mà không lấy đi quá nhiều cấu trúc mô răng.

Quá trình làm sạch và tạo dạng hệ thống tủy có thể diễn ra trong 4 giai đoạn: phân tích trước khi mở tủy, làm sạch trần buồng tủy, xác định buồng tủy và định vị các lỗ ống tủy ở sàn buồng tủy, sử dụng dụng cụ để sửa soạn. Cụ thể sẽ được trình bày dưới đây

1- Phân tích trước khi mở tủy

Công việc điều trị tủy bắt đầu bằng việc phân tích cấu trúc giải phẫu của răng liên quan và các cấu trúc xung quanh

Để làm sạch toàn bộ hệ thống ống tủy thì phần tủy buồng và các nhánh phải được xác định. Theo Krasner và Rankow, buồng tủy của mỗi răng nằm ở trung tâm của răng và ngang mức đường nối men-cement (CEJ), tác giả gọi là "Luật Trung Tâm". Có thể xem qua hình 1a và 1b dưới đây

Cách làm trắng răng nhanh chóng hiệu quả

Cách làm trắng răng nhanh chóng khi tẩy trắng răng hiệu quả tại nha khoa Thuận Kiều, nha khoa uy tín từ 2002. Làm trắng răng bằng Laser giúp rút ngắn thời gian điều trị và tăng hiệu quả điều trị. Với thuốc tẩy trắng răng nhập khẩu Pola Office từ Mỹ, điều trị tẩy trắng hiệu quả hơn, ánh sáng đèn Laser với bước sóng mạnh mẽ giúp răng trắng sáng vượt trội như các ngôi sao điện ảnh.

Xem thêm: Cấy ghép răng Implant tại nha khoa uy tín TPHCM

Quy trình tẩy trắng răng tại nha khoa Thuận Kiều

- Khám và tư vấn miễn phí.

- Bôi Vaseline chống cháy nướu, phồng rộp.

- Bôi thuốc, chiếu đèn trong 15 phút, lập lại 4 lần.

- Cho bệnh nhân uống thuốc giảm đau nếu như quá ê, nhạy cảm.

Chi phí làm trắng răng, tẩy trắng răng nhanh chóng:

- Tẩy trắng răng tại phòng khám: 1.500.000 - 3.000.000

- Tẩy trắng răng tại nhà, đeo máng tẩy trắng răng: 1.500.000

Tẩy trắng răng ở đâu tốt, uy tín: bệnh viện nha khoa Thuận Kiều thành lập từ 2002 là một trong những bệnh viện nha khoa đầu tiên, lâu đời nhất tại TPHCM. Đội ngũ tẩy trắng răng tại nha khoa Thuận Kiều qua thời gian đã luôn là những chuyên gia tẩy trắng hàng đầu. 

Tẩy trắng răng sử dụng trong bao lâu ? Tẩy trắng răng thường được bảo hành 1 năm. Sau 1 năm, các bạn nên dùng kem đánh răng tẩy trắng và mua thuốc tẩy đeo duy trì tại nhà sẽ có 2 hàm răng trắng sáng vượt trội.