Phân tích xương vùng dự định đặt implant - phần 2

Tiếp theo phần 1, phần 2 xin phép được trình bày về phân loại của tác giả Misch về lượng xương có giá trị (available bone) để tiến hành phẫu thuật đặt implant.
   Xương giá trị là lượng xương tại vùng mất răng thích hợp cho phẫu thuật đặt implant. Xương giá trị được mô tả "là cấu trúc và lượng xương tại vùng mất răng, lượng xương này lý tưởng cho phẫu thuật đặt implant".
   Hiện nay, thiết kế implant rất đa dạng về đường kính cũng như chiều dài. Một số implant có bệ rộng hơn thân, ví dụ implant có đường kính thân là 3,3mm thì có đường kính bệ 3,37mm. Chúng ta cần lưu ý, để đảm bảo sự tích hợp xương tốt, cần có 1,5-2mm xương quanh thân và bệ implant, đồng thời phải cách các cấu trúc sống cũng một khoảng như trên.


Hình 1:
(A) Trên phim toàn cảnh: Khoảng chiều dài xương có giá trị (15mm), thích hợp để đặt một implant có đường kính lớn bất kỳ
(B) nhưng trên lát cắt đứng dọc cũng vùng xương đó, xương giá trị tại mào xương lại không đủ (5mm), không cho phép đặt một implant, cho dù có đường nhỏ nhất của bất cứ hệ thống nào. Chiều cao xương trên kênh HD thích hợp (16,8mm) để đặt một implant dài (14-15mm)
(C) Có thể đặt một implant kích thước 4x15mm với bệ implant ngang mào xương, nhưng đồng thời phải ghép nhiều xương để che phủ phần ren implant bị lộ ra ở gần mào xương.
(D) Nếu không sử dụng implant dài, có thể đặt một implant ngắn hơn (4x12mm) sau khi tạo hình xương 3mm, và bệ implant đặt dưới mào xương

Phân tích xương vùng dự định đặt implant - phần 1

1- Đánh giá số lượng xương
Để xảy ra sự tích hợp xương, thông thường cần 1-2mm xương xung quanh chu vi implant, xương càng nhiều thì khả năng thành công càng cao. Xương vỏ là thích hợp nhất để nâng đỡ implant. Việc đánh giá chính xác chiều cao và chiều rộng của xương giúp chọn lựa implant cũng như phương pháp phẫu thuật thích hợp. Để đánh giá số lượng xương, thông thường sử dụng phim CT.

Xác định chiều cao:

Hàm trên:

- Vùng phía trước: chiều cao được tính từ mào xương sống hàm đến bờ dưới hố mũi (hình 1a)

- Vùng phía sau: chiều cao tính từ bờ trên nhất của mào xương sống hàm đến bờ dưới xoang hàm (hình 1b)





Hình 1: Đo chiều cao xương HT vùng phía trước (a) và sau (b)

Hàm dưới:

- Vùng phía trước: chiều cao xương tính từ mào xương sống hàm đến bờ dưới hàm dưới (hình 2a)


- Vùng phía sau: chiều cao xương tính từ mào xương sống hàm đến bờ trên kênh hàm dưới (ống thần kinh răng dưới) (hình 2b)





Hình 2: Đo chiều cao xương HD vùng phía trước (a) và sau (b)


Xác định chiều rộng (ngoài - trong hay chiều má-lưỡi):


Đo ở mào xương sống hàm: từ bờ trong phía ngoài (phía má) đến bờ trong phía trong (phía lưỡi) (xem các hình 1, 2)



Trong các trường hợp mào xương sống hàm có dạng dao cắt, để đo chính xác chiều rông xương, bác sĩ phải gọt phần xương bén nhọn trước khi đo

Implant: Phẫu thuật cấy ghép implant căn bản

Phương pháp phẫu thuật

1- Chuẩn bị BN:

Trước khi tiến hành phẫu thuật, bác sĩ cần có những thảo luận cần thiết với BN. BN phải thật sự hiểu toàn bộ quy trình điều trị, một khi BN đã đồng ý thì nên cho BN ký vào một bản cam kết. Nên cho BN sử dụng kháng sinh trước khi tiến hành phẫu thuật (2g amoxicillin 1 giờ trước khi điều trị)

2- Chuẩn bị vùng phẫu thuật

- Súc miệng chlorhexidine 0,12% trong 30 giây

- Vô trùng vùng phẫu thuật với betadine

- Dụng cụ vô trùng

- Tay khoan dùng trong implant

- Hệ thống ánh sáng tốt

...

3- Máng hướng dẫn phẫu thuật

Máng hướng dẫn phẫu thuật được thực hiện dựa trên kế hoạch điều trị, có thể là bán hàm hoặc toàn hàm. Máng hướng dẫn phẫu thuật có tác dụng hướng dẫn vị trí đặt implant theo chiều gần-xa và ngoài trong, giúp phẫu thuật viên hình dung được vị trí phục hình sau cùng, đi các mũi khoan hướng dẫn một cách chính xác.





Hình 1: Máng hướng dẫn phẫu thuật


4- Tạo vạt


Vạt niêm mạc màng xương giúp bộc lộ rõ vùng phẫu thuật, có thể không lật vạt đối với cấy ghép implant tức thì





Hình 2: Vạt niêm mạc màng xương

- Thường sẽ tạo một đường rạch trên mào xương để tách nướu dính ngoài-trong, sau đó lật vạt niêm mạc màng xương toàn phần, cần tránh bó mạch thần kinh cằm khi rạch, bảo tồn xương và chiều cao mô mềm bằng cách tránh xâm lấn các răng kế cận.

oDental: QUẢN LÝ NHA KHOA TRỰC TUYẾN

Bài này chúng tôi xin giới thiệu một website mà chúng tôi đang sử dụng để quản lý phòng nha. Không cần cài đặt như các phần mềm thông thường, đó là ưu điểm nổi bật nhất của oDental (website quản lý phòng nha trực tuyến)

oDental là gì?

oDental là phần mềm trực tuyến giúp quản lý hoạt động của một hoặc chuỗi các chi nhánh phòng nha của bạn. Sau khi đăng ký tài khoản oDental, bạn có thể sử dụng ngay mà không cần phải cài đặt như phần mềm truyền thống.

Các ưu điểm chính của oDental:

	- Không phải cài đặt như phần mềm truyền thống.
	- Hệ thống luôn luôn sẵn sàng làm việc 24/7.
	- Làm việc trên bất cứ máy tính nào miễn sao có kết nối Internet.
	- Làm việc ở bất kỳ đâu miễn sao có kết nối Internet. Giúp chủ sở hữu theo dõi hoạt động các phòng nha từ xa.
	- Không giới hạn chi nhánh. Tất cả dữ liệu (như hồ sơ bệnh nhân, bác sĩ...) được đồng bộ, chia sẻ và dùng chung giữa các chi nhánh.

Các tính năng chính của oDental:

• Quản lý hồ sơ bệnh nhân, quá trình điều trị, hình ảnh răng, chi phí và thanh toán.
  • Tìm kiếm nhanh hồ sơ bệnh nhân với nhiều điều kiện tìm kiếm.
• Quản lý lịch hẹn bệnh nhân.
• Quản lý labo.
  • Xem thông tin đặt labo theo giai đoạn thời gian, công việc labo, hay công ty labo.
• Quản lý nhập dụng cụ/vật liệu.
  • Xem chi tiết nhập dụng cụ/vật liệu theo giai đoạn thời gian, loại dụng cụ/vật liệu, hay công ty cung cấp dụng cụ/vật liệu.
• Quản lí chi tiêu.
• Thống kê điều trị và thanh toán của bệnh nhân.
• Quản lí thông tin các chi nhánh.
• Quản lý thông tin bác sĩ/nhân viên.
  • Quản lý việc chi trả lương.
  • Thống kê công việc của mỗi bác sĩ/nhân viên, làm cơ sở cho việc tính lương dựa trên kết quả công việc.
  • Thiết lập tài khoản đăng nhập và phân quyền cho bác sĩ/nhân viên.

Implant: Các phương pháp phẫu thuật cấy ghép implant

1- Phương pháp kinh điển của Brånemark
Brånemark và cộng sự đã đưa ra các nguyên tắc và phương pháp phẫu thuật từ hơn 30 năm trước, song vẫn còn nguyên giá trị đến ngày nay. Brånemark đã mô tả kỹ thuật một cách chi tiết, từ chuẩn bị BN, vùng phẫu thuật đến giai đoạn thực hiện phục hình trên implant. Ba nguyên tắc chính để đạt được thành công trong sự tích hợp xương của implant đó là: phẫu thuật không sang chấn, cố định implant trong suốt thời gian lành thương và kiểm soát tốt việc trì hoãn tải lực chức năng. Phương pháp phẫu thuật của Brånemark đưa ra trải qua 2 thì (2 giai đoạn):

- Giai đoạn phẫu thuật lần 1:
Kháng sinh trước phẫu thuật
Vô khuẩn vùng phẫu thuật
Vạt niêm mạc màng xương toàn phần
Khoan xương không sang chấn: tốc độ mũi khoan <2000 rpm (vòng/phút), mũi khoan dẫn đường, bơm rửa dung dịch nước muối đẳng trương, dụng cụ kiểm tra hướng, độ sâu. Đối với vùng xương đặc: cần cẩn thận, khoan chậm, mũi khoan bén để tránh gây sinh nhiệt quá mức, đồng thời kèm tạo ren. Nhiệt sinh ra quá mức có thể gây tổn thương xương, giảm khả năng tích hợp xương và dẫn đến thất bại. Đối với vùng xương xốp, nên giảm đường kính mũi khoan so với đường kính implant (hình 1)








Hình 1: (a,b) Các mũi khoan dẫn đường. (c) Chốt kiểm tra hướng

Implant: Đánh giá khoảng mất răng hay vùng dự định đặt implant

1- Vùng thẩm mỹ

Ở các BN cười lộ nướu, việc điều trị implant sẽ khó khăn hơn. Nướu mỏng cũng gây ra nhiều thách thức hơn so với nướu dày

2- Đánh giá sóng hàm (sử dụng mẫu hàm nghiên cứu và phim)

Sự tiêu xương xảy ra nhanh sau khi nhổ răng. Kích thước ngoài-trong của ổ răng sẽ teo đi 60% chỉ trong vòng 6 tháng. Lượng xương còn lại sẽ quyết định đường kính và độ dài của implant dự định đặt

Đánh giá ban đầu có thể bằng cách sờ nắn và sử dụng phim thường quy (như phim toàn cảnh kết hợp phim quanh chóp). Sau đó cần thêm phim CBCT để đánh giá chi tiết hơn. Bao gồm các chân răng kế cận, kênh hàm dưới và các bó mạch thần kinh, ống mũi-khẩu và các bó mạch thần kinh, lỗ khẩu cái lớn và các bó mạch thần kinh, sàn mũi, xoang hàm..

- Phim X Quang

Phim toàn cảnh là phim chẩn đoán chuẩn, giúp đưa ra cái nhìn tổng quát. Thông thường, phim quanh chóp và phim cạnh cắn cũng hỗ trợ trong việc chẩn đoán và lên kế hoạch. Để đánh giá về số lượng và chất lượng xương có thể sử phim CT, CBCT


- Lượng xương (chiều cao, độ rộng, hình dạng)

Vị trí dự định đặt implant có thể còn răng thật hoặc không. Khi có kế hoạch nhổ răng, nên xem xét lượng xương bị mất, viêm nhiễm xung quanh và nguy cơ tổn thương xương ổ do nhổ răng. Kế hoạch điều trị cần đưa ra quyết định đặt implant tức thì ngay sau khi nhổ răng hoặc sau khi ổ răng lành thương.

Mức độ tiêu xương ổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau bao gồm: mức độ tổn thương xương ổ khi nhổ răng, sự tiêu xương do bệnh nha chu, BN có mang hàm tháo lắp hay không...Sự tiêu xương ổ diễn ra nhanh nhất trong 1 năm đầu sau khi nhổ răng. Theo ghi nhận của các tác giả, 6 tháng sau khi nhổ răng, mức độ tiêu xương từ 29-63% theo chiều ngang, và từ 11-22% theo chiều dọc.

Ở các vùng thẩm mỹ hay vùng chịu lực, nếu lượng xương không đủ thì cần phải thực hiện ghép xương hoặc lựa chọn implant một cách thận trọng sao cho phù hợp





- Mật độ hay chất lượng xương Mật độ hay chất lượng xương thường khó đánh giá rõ ràng trước khi phẫu thuật, mặc dù chúng ta có sự hỗ trợ của hình ảnh trên phim. Chất lượng xương được đánh giá tốt nhất bằng xúc giác của phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật. Mật độ xương khác nhau ở những vị trí khác nhau trong miệng, và nó có ảnh hưởng lớn đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật, loại implant, sự lành thương và thời gian tải lực. Lekholm và Zarb’s (1985) đã mô tả và phân loại xương hàm dựa trên độ dày của lớp xương vỏ, cấu trúc xốp của xương trung tâm và mức độ tiêu xương của sóng hàm (hình 1)













Hình 1: Phân loại xương theo Lekholm và Zarb’s (1985)
I: Xương đồng nhất (ví dụ vùng phía trước hàm dưới)
II: Lớp xương vỏ dày, xương trung tâm đặc (ví dụ vùng phía trước và sau hàm dưới)
III: Lớp xương vỏ mỏng, xương trung tâm đặc (ví dụ vùng phía trước hàm trên và phía sau hàm dưới)
IV: Lớp xương vỏ mỏng, xương trung tâm xốp ( ví dụ vùng phía sau hàm trên)

Implant: Một số nguyên tắc căn bản

1- Đường kính, số lượng và chiều dài implant

Nên chọn implant có đường kính 3-3,5mm (nhỏ) cho các răng cửa HD và răng cửa bên HT
Nên chọn implant có đường kính 4-4,5mm (vừa) cho các răng tiền cối, răng nanh, đôi khi RCL thứ nhất
Nên chọn implant có đường kính 5-6mm (lớn) cho các răng cối
2 implant cho 2 răng kề nhau, 2 hoặc 3 implant cho 3 răng kề nhau (lưu ý không đặt nhịp ở vị trí RCL thứ nhất và răng nanh)
Thông thường chiều dài implant từ 6-18mm, trung bình là 10mm

2- Một số chỉ dẫn cần lưu ý:
Nên sử dụng 1 implant cho 1 răng nếu có thể
Răng nanh và RCL thứ nhất là vị trí chìa khóa cho cầu răng nhiều đơn vị
Nên tránh liên kết răng tự nhiên với một hoặc nhiều implant, vì sự chuyển động của răng trong xương ổ khác với implant
Liên kết hai hoặc nhiều implant với nhau sẽ giúp phân tán lực tốt hơn so với để các implant riêng lẻ
Cần tránh nhịp vói đặc biệt với các trường hợp có thói quen cận chức năng. Một nhịp vói nhỏ có thể được chấp nhận (như là trường hợp implant răng nanh vói răng cửa bên). Đôi khi nhịp vói cũng cần được xem xét khi trong một số trường hợp việc phẫu thuật sẽ trở nên khó khăn nếu đặt nhiều implant
Sử dụng tối đa 2 nhịp (có kích thước của răng cối nhỏ) trên một cầu răng nâng đỡ ở implant ở hai đầu. Lưu ý sườn phục hình phải là vật liệu cứng chắc trong các trường hợp này
Phục hình cố định toàn hàm HD nên chia thành các đoạn (không nên làm liên tục) khi đặt implant cả vùng phía trước và sau
Tránh phục hồi nâng đỡ trên implant ở RCL thứ 2 trừ khi có điều kiện lý tưởng. Vì các răng này nằm ở vùng chịu lực cao nhất nhưng chất lượng xương thì lại thấp nhất

3- Một số tình huống lâm sàng


(1) PHCĐ một vài đơn vị riêng biệt

- Tỷ lệ thân răng/implant không tốt có nguy cơ sinh ra các moment lực về phía bên

- Xuất hiện một moment lực hoặc lực vói khi một implant đường kính nhỏ (3-4mm) nâng đỡ mão có kích thước lớn hơn (ví dụ như RCL)

(2) PHCĐ nhiều đơn vị

- Nên tránh các nhịp vói

- Nên sử dụng một implant nâng đỡ một răng

- Các răng cửa giữa, răng nanh, RCL thứ nhất là vị trí quan trọng

- Nên thực hiện phục hình bắt vít cho BN có tật nghiến răng

- Các răng kề nhau nên dính nhau để lực phân tán lên tất cả implant

(3) PHCĐ nhiều đơn vị trên implant và răng thật

Nếu kết hợp implant và răng thật để nâng đỡ một PHCĐ 3 đơn vị, do răng thật di chuyển nhiều hơn nên sẽ sinh ra các lực phía bên (hình 1), vì vậy kiểu phục hình này tương đương với việc một implant phải nâng đỡ hai nhịp vói. Trên lâm sàng, cần tránh kiểu phục hình dạng này trừ trường hợp ở BN lớn tuổi, các răng nanh và răng cối lớn cứng khớp. Theo nhiều tài liệu, kiểu PHCĐ này thường có tỷ lệ thành công thấp hơn PHCĐ nâng đỡ hoàn toàn trên implant hoặc hoàn toàn trên răng thật





Hình 1: Minh họa PHCĐ nâng đỡ trên implant và răng thật, loại này tương đương với một implant nâng đỡ hai nhịp vói

Làm gì khi không thể tiến tới chóp

Giới thiệu

Bài này mô tả chi tiết kỹ thuật nhằm giúp nha sĩ sử dụng dụng cụ nội nha để tiến tới chóp một cách an toàn khi điều trị tủy những ca khó. Phần nội nha lại xin phép không đề cập trong bài này

Sau khi đọc xong bài này, người đọc sẽ hiểu hơn về quy trình và việc sử dụng các dụng cụ một cách an toàn và hiệu quả khi làm sạch và tạo dạng.

Thông thường sau khi mở tủy, ở những ống tủy thẳng trâm tay thép không gỉ được sử dụng để đưa tới chóp, xác định chiều dài làm việc và tiến hành sửa soạn. Nhưng khi gặp phải những ống tủy cong, hẹp, dài, việc tiến tới chóp thường gặp trở ngại. Nha sĩ thường cho rằng do "canxi hóa", tuy nhiên những trở ngại này không phải là dấu hiệu của sự canxi hóa, mà đó có thể là sự cong đột ngột, sự phân chia, hoặc do ống tủy quá hẹp. Thật vậy, trên thực tế một ống tủy không thể còn rộng ở phần thân mà lại bị canxi hóa ở phần chóp, vì sự canxi hóa cũng giống như những bệnh lý tủy khác, tiến triển từ thân đến chóp

Tại giai đoạn đầu điều trị, trâm thường có thể bị kẹt vào thành ống tủy khiến nó không thể tiến tới chóp. Do đó việc tạo hình phần thân ống tủy ngay từ đầu sẽ giúp loại bỏ phần ngà cản trở cây trâm. Sau đó, chỉ còn phần đầu của cây trâm tiếp xúc với thành ống tủy (so với lúc đầu là cả cây trâm), và nó có thể tiến xuống thêm

Kiểm tra lỗ mở tủy